Inhoud
- Werkelijke werkzaamheid van PrEP
- Factoren die de effectiviteit beïnvloeden
- PrEP en meerdere sekspartners
In hun rapport bevestigden onderzoekers van de Maple Leaf Medical Clinic (MLMC) in Canada dat een 43-jarige homoseksuele man positief was getest op HIV terwijl hij PrEP gebruikte, en dat een beoordeling van zowel de apotheekgegevens als de therapeutische drugstests van de patiënt ( gebruikt om de geneesmiddelconcentratie in het bloed te meten) bewijs voor de hoge mate van therapietrouw van het individu.
Verdere genetische tests brachten uiteindelijk aan het licht dat de man een "zeldzame" gemuteerde HIV-stam had verworven, die resistent was tegen de twee afzonderlijke geneesmiddelen waaruit Truvada bestaat.
De vraag blijft dus: is dit geval zo "zeldzaam" als sommigen in de media hebben gemeld? Of legt het incident in feite een mogelijke kier in de bepantsering van deze veelgeprezen hiv-preventiestrategie bloot?
Werkelijke werkzaamheid van PrEP
De meeste hiv-organisaties zullen je tegenwoordig vertellen dat PrEP, mits correct ingenomen in de vorm van een dagelijkse Truvada-tablet, iemands risico op hiv met 90 procent of meer kan verminderen. Ze zullen ook gebruikers waarschuwen, vooral degenen met een hoog risico, dat het medicijn mag niet afzonderlijk worden gebruikt, maar als onderdeel van een algemeen hiv-preventieprogramma (inclusief condooms, beperking van het aantal sekspartners, enz.)
Maar de boodschap filtert vaak op het publiek op heel verschillende manieren, met sociale media en nieuwsuitzendingen die het feitelijke bewijs vaak overdrijven of scheeftrekken. Tegenwoordig is het niet ongebruikelijk om te horen dat PrEP "99 procent effectief" is bij het voorkomen van hiv, of om te zien dat onderzoek sensationeel wordt gemaakt om te verklaren dat PrEP "100 procent effectief" is onder homomannen met een hoog risico die geen condooms gebruiken.
En hoewel het waar is dat sommige onderzoeken onder homoseksuele mannen met een hoog risico hebben gemeld dat er geen infecties zijn onder degenen die volledig de therapie volgden, vertalen dit soort resultaten zich niet noodzakelijkerwijs naar situaties uit de echte wereld, waar talrijke verstorende factoren de werkzaamheid van PrEP op individueel niveau.
Het zijn veel van deze verstorende factoren die het Canadese incident in een veelzeggender daglicht plaatsen.
Wie zou nu PrEP moeten gebruiken?Factoren die de effectiviteit beïnvloeden
In hun onderzoek suggereerden de MLMC-onderzoekers dat de Canadese man besmet was door een hiv-positieve partner wiens eigen antiretrovirale therapie faalde. Na genetische resistentietests bleek het virus van de partner resistent te zijn tegen zowel tenofovir als emtricitabine (de samenstellende geneesmiddelen van Truvada), waardoor het beschermende voordeel van PrEP effectief teniet werd gedaan.
Hoewel sommige experts hebben beweerd dat dit type resistentie tegen meerdere geneesmiddelen zeldzaam is - met een prevalentie van minder dan een procent - schetst ander onderzoek een iets ander beeld. Volgens een rapport uit 2016 van de TenoRes Study Group weten we bijvoorbeeld dat de resistentie tegen tenofovir momenteel tussen de 20 procent (in Europa) en 57 procent (in Afrika) loopt bij patiënten die niet in therapie zijn.
In gevallen als deze, zelfs als de emtricitabine-component levensvatbaar zou blijven, blijft het vermogen om infectie te voorkomen op zijn best laag tot verwaarloosbaar. Dit alleen al vraagt zich af of de condities voor infectie in het Canadese geval noodzakelijkerwijs "zeldzaam" waren, terwijl het de uitdagingen benadrukt waarmee gemeenschappen worden geconfronteerd waar de resistentie tegen tenofovir hoog is.
Ondertussen kunnen andere confounders de werkzaamheid van PrEP mogelijk ondermijnen. De belangrijkste onder hen:
- Het niet bereiken en behouden van de juiste niveaus van Truvada in de bloedbaan. Hoewel inconsistente dosering meestal de oorzaak is van deze mislukkingen, is het ook bekend dat patiënten die met PrEP beginnen, een behandeling van 7 dagen moeten ondergaan voor anale dekking en 21 dagen voor vaginale dekking, voordat het medicijn als effectief kan worden beschouwd. Zodra therapeutische medicijnniveaus zijn bereikt, worden af en toe gemiste doses minder een probleem, in ieder geval bij homomannen.
- Een verschil in effectiviteit van PrEP bij homomannen versus heteroseksuele vrouwen. Er zijn nu ook aanwijzingen dat PrEP mogelijk niet zo effectief is bij vrouwen en dat 100% therapietrouw nodig is om het risico op hiv tot 92% te verminderen.
In hun totaliteit suggereren de feiten twee dingen: dat de effectiviteit van PrEP in sommige populaties veel lager zal zijn dan in andere, en dat de behoefte aan condooms en andere preventieve interventies onverminderd relevant blijft.
PrEP en meerdere sekspartners
Met dat gezegd zijnde, lijkt de werkzaamheid van PrEP niet inherent te worden verminderd door veel van de traditionele risicofactoren die verband houden met infectie. Hoewel het bijvoorbeeld bekend is dat inconsistent condoomgebruik en meerdere sekspartners de kans op hiv vergroten, verminderen ze niet noodzakelijk de effectiviteit van PrEP bij personen met een hoog risico.
Sterker nog, onder homomannen die als een van de hoogste risiconiveaus worden beschouwd, wordt het gebruik van PrEP nog steeds in verband gebracht met een naar schatting 86 procent beschermend voordeel ten opzichte van tegenhangers die geen PrEP gebruiken. Het voordeel wordt alleen maar groter bij die die consequent doseren, regelmatig condooms gebruiken en hun aantal sekspartners beperken (vooral degenen met een onbekende status of behandelingsstatus).
PrEP kan nog steeds niet worden beschouwd als een 'wondermiddel' dat op de een of andere manier de voordelen van andere vormen van bescherming, zoals condooms, teniet doet.
In februari 2017 testte een derde man positief tijdens PrEP. In dit geval geloven onderzoekers echter dat de overdracht grotendeels plaatsvond vanwege het "opmerkelijk hoge" aantal sekspartners dat hij had.
De 50-jarige Nederlandse man nam deel aan een Europese PrEP-studie en maakte melding van meer dan 90 sekspartners en meer dan 100 gevallen van condoomloze anale seks tijdens de 12 weken durende proef. Terwijl hij PrEP gebruikte, werd bij de man tweemaal rectale gonorroe en eenmaal rectale chlamydia vastgesteld.
Hoewel de extreme aard van de zaak sommigen had doen geloven dat dit een eenmalig incident is, zijn anderen daar niet zo zeker van. Bij het testen van het virus van de man, ontdekten ze dat er geen enkele vorm van hiv-resistente mutaties waren en dat zijn virus wordt beschouwd als een zogenaamd "wild type".
Dit betekent dat de medicijnen, gezien zijn staat van dienst, nog steeds bescherming hadden moeten bieden, tenzij de andere factoren de infectie mogelijk maakten. Als dat het geval is, kunnen deze nog niet geïdentificeerde factoren anderen in gevaar brengen. Totdat onderzoekers meer weten, moeten veiligere sekspraktijken worden gevolgd, al was het maar om een extra beschermingslaag te bieden.
De noodzaak om condooms te gebruiken bij PrEP- Delen
- Omdraaien
- Tekst